АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Курске 16 апреля 1934 года. Росла и развивалась нормально. После окончания 9 классов средней школы поступила в техникум советской торговли, где проучилась три года. После чего 33 года работала бухгалтером, сначала в Орле в тресте управления торговли, затем переехала в Курск и начала работать бухгалтером на швейной фабрике. Последние несколько лет работала на заводе " Прибор". Имеет двоих сыновей, работающих в органах внутренних дел г. Курска.

Заболевания ЖКТ у родственников отрицает, мама рано умерла (в 46 лет) от сердечной недостаточности. Хронических заболеваний, врожденных пороков развития у близких родственников нет. Непереносимости к различным лекарствам не имеет. Венерические заболевания, гемотрансфузии, склонность к фурункулезу отрицает.

В стационаре были АНАМНЕЗ ЖИЗНИ взяты на анализ кровь, моча, кал. Проведены следую­щие исследования: ФГДС, УЗИ и рентгеноскопия желудка и двенадцатиперс­тной кишки, на основании результатов которых был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Больной получал следующее лечение: капельные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой; витамины группы В внутримышечно; таблетированные препараты гастрофарм, гисто­дил; физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия).

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: интенсивность болей постепенно уменьшалась, а к концу 3-ей недели бо­левые ощущения полностью исчезли. Больной был выписан с рекомендацией соблюдать режим питания и диету N1.

В последующем приступы болей возникали после погрешностей в диете (долгие перерывы между приемами АНАМНЕЗ ЖИЗНИ пищи, употребление острой, жареной пи­щи, алкоголя), психо-эмоционального перенапряжения. По поводу болей больной к врачу не обращался, лечился самостоятельно, принимая гастро­фарм, но-шпу.

Осенью 1995 года после продолжительных психо-эмоциональных пере­живаний (смерть отца) появились интенсивные тупые боли в подложечной области справа от средней линии живота, которые самостоятельно больная купировать не могла и была вынуждена обратиться к врачу по месту жительст­ва. Была повторно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение городской больницы N6. В стационаре были проведены исследования кис­лотности желудочного сока и ФГДС. Был поставлен диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки, стадия обострения. В результате прове­денного медикаментозного лечения (инъекции и АНАМНЕЗ ЖИЗНИ капельные вливания препа­ратов, названия которых больная не знает; а также таблетированными формами гастрофарма, трихопола) состояние больной улучшилось, боли исчезли.

В период ремиссии больная чувствовала себя удовлетворительно, дие­ту и режим питания соблюдала.

В настоящее время причиной обращения к врачу явилось ухудшение состояния больной: в течении последнего месяца без видимой причины периодически стали возникать интенсивные боли ноющего характера в под­ложечной области справа от средней линии живота. Боли усиливались при долгих перерывах в приеме пищи, сопровождались тошнотой без рвоты. В течении этого периода больная похудела на 2 кг. По направлению врача больная была госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение АНАМНЕЗ ЖИЗНИ клини­ческой отделенческой больницы станции Курск.



В стационаре были взяты на анализ кровь, моча, кал. После прове­дения ФГДС, УЗИ органов брюшной полости диагноз язвенной болезни две­надцатиперстной был подтвержден. Назначено следующее лечение: внутри­мышечные инъекции витаминов группы В, папаверина; таблетированные пре­параты гастрофарм и других, назвать которые больная затрудняется.

На момент курации больная улучшения состояния не отмечает, так как лечение заболевания только началось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Рост 174 см, вес 60 кг. Телосложение астеническое, упитан­ность пониженная. Кожные покровы телесного, слабо розового цвета, сы­пей, кровоизлияний, изъязвлений АНАМНЕЗ ЖИЗНИ, шелушений, пигментаций, депигментаций нет. Кожные рубцы отсутствуют. Тонус кожи нормальный, кожные покровы влажные. Видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не пальпируются, окраска кожи над ними не из­менена.

Мускулатура развита недостаточно, симметрично; мышцы в тонусе. Болезненности, судорог, дрожания не отмечается. Мышечная сила одинако­ва на обеих руках.

Кости без патологических изменений, деформаций, укорочений, иск­ривлений. Периоститов нет. При пальпации - безболезненны.

Суставы обычной формы и величины, изменений кожи над ними нет. Температура на ощупь не изменена. При пальпации безболезненны, флюкту­ации, хруста нет. Движения в суставах активные, в полном АНАМНЕЗ ЖИЗНИ объеме, без­болезненные.

Позвоночник в норме: патологических изменений нет. Подвижность нормальная. При пальпации остистые отростки позвонков и паравертеб­ральные зоны безболезненны.

Голова обычной величины и формы; деформаций, покачиваний, дрожа­ний нет.

Форма носа обычная, крылья носа в акте дыхания не участвуют, гер­песа нет.

Глазные щели одинаковые, обычные; экзофтальма, энофтальма не наб­людается. Блеск глаз, окраска склер обычные, роговая оболочка прозрач­ная, влажная. Реакция зрачков на свет сохранена.

Губы обычной окраски. Герпеса, рубцов, трещин нет.

Щитовидная железа не пальпируетя.

Температура тела в момент исследования 36,7 С.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка астеническая, деформаций и ассиметрий нет, межре­берья не расширены, обе АНАМНЕЗ ЖИЗНИ половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании на вдохе 85 см, на выдохе 83 см, при глубоком вдохе 87 см, при глубоком выдо­хе 81 см.

Перкуторно - ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы справа и слева; сзади - на уровне отростка YII шейного позвонка. Поля Кре­нига: слева - 7 см, справа - 6 см.

Нижние границы легких

Линия перкуссии Справа Слева
парастернальная среднеключичная передняя подмышечная средняя подмышечная задняя подмышечная лопаточная околопозвоночная YII ребро нижний край YII ребра YIII ребро IX ребро X ребро XI ребро остистый отросток XI грудного позвонка - - YII ребро IX ребро X ребро АНАМНЕЗ ЖИЗНИ XI ребро остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Линия перкуссии Правое легкое Левое легкое
среднеключичная средняя подмышечная лопаточная 5 см 7 см 5 см - 7 см 5 см

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается вези­кулярное дыхание. Хрипов, крипитации, шума трения плевры нет. Бронхо­фония не изменена, одинакова над симметричными участками легочных по­лей.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь распростране­ния 1 см, нормальной силы, высоты и резистентности. Систолического втягивания сердечной АНАМНЕЗ ЖИЗНИ области не отмечается. Пресистолическое, систоли­ческое дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости в норме: справа - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; слева - совпадает с верхушечным толчком; вверху - III ребро по левой окологрудинной ли­нии. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена у левого края грудины в IY межреберье; левая граница - в Y межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя граница - на четвертом ребре по левой окологрудинной линии.

Аускультативно: первый тон звучный, раздвоения, расщепления не наблюдается. Изменения второго тона на аорте и легочной артерии не найдено. Тембр и звучность в норме. Ритм правильный АНАМНЕЗ ЖИЗНИ, частота сердечный сокращений 76 в 1 мин. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сосудов двойного тона Траубе, двойного шума Ви­ноградова-Дюрозье, шума волчка нет.

Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Запаха изо рта нет.

Все зубы целы, кариеса нет.

Десны розового цвета; кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык обычной величены, влажный, чистый. Изъязвлений, трещин, рубцов нет.

Слизистая глотки не гиперемирована, поверхность гладкая.

Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах нет.

Конфигурация живота нормальная, форма и величина не изменены.

В акте дыхания участвует равномерно всеми отделами. Веноз­ная сеть не выражена. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается.

При поверхностной АНАМНЕЗ ЖИЗНИ пальпации определяется напряжение правой прямой мышцы живота, нерезкая болезненность в эпигастральной области справа от средней линии.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Болезненности в точке Мак-Бурнея не отмечается. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Нижняя граница желудка расположена на 4 см выше пупка. Шума плес­ка нет.

Печень: при пальпации нижний край печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный.

Перкуторно: печень не выходит из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по средин­ной - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка: при перкуссии из-под края реберной дуги не выступает. Размеры по Курлову: 5х7 см АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной и надлобковой области не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При глубокой бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикаль­ном положении больного почки пропальпировать не удалось.

Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь над лобком не выступает. Исследование наружных половых органов не производилось.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

1. Болевой

2. Диспептический

3. Астено-невротический

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия обострения.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на периодически возникающие непродолжительные средней интенсивности боли в подложечной области справа от средней линии живота, иррадиирующие в правое подреберье. Боли возникают натощак сопро­вождаются чувством тошноты, проходят через 30 минут после приема пищи АНАМНЕЗ ЖИЗНИ;

- истории развития данного заболевания: хроническое циклическое рецидивирующее течение заболевания с характерными сезонными обострениями в весенне-осенний период, провоцирующими факторами которых являют­ся погрешности в диете, физическое и психоэмоциональное перенапряже­ние;

- истории жизни: нерегулярное питание с частыми случаями сухое­дения в течение 12 лет;

- наличие профессиональных вредностей; объективного исследования: при поверхностной пальпации оп­ределяется напряжение правой прямой мышцы живота, нерезкая болез­ненность в эпигастральной области справа от средней линии;

- отсут­ствие патологических изменений со стороны других органов и систем.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Необходимые исследования Ожидаемые результаты
Общий анализ крови Кал на скрытую кровь Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки Фиброгастродуоденоскопия Исследование желудочной секреции Биопсия слизистой АНАМНЕЗ ЖИЗНИ желудка Биопсия слизистой обо­лочки двенадцатиперст- ной кишики Биопсия дна и краев язвы Анемия, нейтрофильный лейкоцитоз с ядер- ным сдвигом влево, ускорение СОЭ. Реакция Грегерсена положительная (появ- ление зеленого или синего окрашивания). Симптом язвенной "ниши" в двенадцати­перстной кишки; луковица увеличина, ок­руглой грушевидной формы; втяжение руб­цового характера на противоположной от язвы стенки, конвергенция складок сли­зистой оболочки к "нише". Перистальти- ка и тонус желудка резко усилены. Дефект слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки, чаще неправильной формы, неглубокий, покрытый рыхлым белым или желтовытым налетом, края неровные, отеч­ные, с зернистыми выбуханиями, легко кровоточат при дотрагивании инструментом. Диффузная АНАМНЕЗ ЖИЗНИ гиперемия и отечность слизис- той оболочки вокруг язвы. Выраженная постоянная базальная гипер­секреция. Высокие цифры базальной и меж­пищеварительной кислотности. После введе­ния гистамина секреторная активность же­лудка возрастает. Резко увеличивается обкладочных число об- кладочных клеток. Различные формы дуоденита: отек стромы и собственного слоя слизистой, крово- и лимфостаз, усиленная клеточная инфилтра­ция, увеличение числа лимфоидных фоллику­лов. При бактериологическом исследовании биоптата - обнаружение в подслизистом слое Campylobacter pylori. Детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток с расположенными под ни­ми некротизированными колагеновыми волок­нами.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

I. Режим - постельный.

II. Диета - 1а.

III. Медикаментозная терапия:

1. Антацидные, обволакивающие АНАМНЕЗ ЖИЗНИ и вяжущие средства

Rp.: "Almagel" 170 ml

D.S.: внутрь по 1 дозировочной ложке 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.

#

Rp.: Tab. De-Nol 0,12 N 100

D.S.: внутрь по 1 таблетке 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.

#

Rp.: Tab. "Vicalinum" N 50

D.S.: внутрь по 1 таблеке 3 раза

в день после еды с 1/2 стакана теплой воды (таблетки размельчить).

#

Rp.: Tab. "Vicairum" N 50

D.S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день через 30 мин после еды запить 1/4 стакана воды.

#

Rp.: Tab. Magnesii oxydi 0,5 N 20

D.S.: внутрь по две таблетки 2 раза в день.

2. Антихолинэргические средства

Rp.: Sol. Methacini АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 0,1% 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S.: по 0,5 мл п/к 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Chlorozili 0,002 N 50

D.S.: внутрь (независимо от времени приема пищи) 3 раза в день по 1 таблетке.

3. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов

Rp.: Tab. Cimetidini 0,2 N 40

D.S.: внутрь (после еды) по 1 таблетке

4 раза в день.

#

Rp.: Tab. "Ranitidine" N 40

D.S.: внутрь по 1 таблетке

2 раза в день (утром и вечером)

независимо от времени приема пищи.

4. Спазмолитические средства

Rp.: Sol. Papaverini hydrochioridi 2% - 2 ml

D.t.d. N 6 in amp.

S.: 2 мл п/к 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. "No-Spa" N 100

D.S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

5. Химиотерапевтические средства

Rp АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.: Tab. Metronidazoli 0,5 N 30

D.S.: по 1 таблетке внутрь

3 раза в день (во время еды).

#

Rp.: Tab. Oxacillini-natrii 0,5 N 20

D.S.: внутрь через 3 часа после еды по 1 таблетке 4 раза в день.

#

Rp.: Vinylini 1,4

D.t.d. N 60 in caps. gel.

S.: внутрь по 3 капсулы 1 раз

в день (через 5 часов после еды).

9. Антигистаминные препараты

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N 20

D.S.: внутрь по 1 таблетке

3 раза в день.

Rp.: Tab. Tavegili 0,001 N 20

D.S.: внутрь по 1 таблетке

2 раза (в день утром и вечером).

11. Витамины

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S.: по 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml

D.t.d АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. N 10 in amp.

S.: по 1 мл в/м 2 раз в день.

#

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S.: по 1 мл в/м 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Ac. ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S.: по 1 мл в/м 2 раз в день.

IY. Физиотерапия

1. Диатермия

2. УВЧ-терапия

3. КВЧ-терапия


documentamarfmf.html
documentamarmwn.html
documentamarugv.html
documentamasbrd.html
documentamasjbl.html
Документ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ